Aprobación de la MRI mamaria: ¿realmente cubrirá el seguro?

El año pasado, el médico de atención primaria de Stephanie Halver utilizó una herramienta de evaluación de riesgos para calcular sus posibilidades de desarrollar cáncer de mama en el futuro. Halver, de 43 años, recordó que la probabilidad «saltó muy alto».

Esto se debe en parte a que su madre y su tía han tenido cáncer de mama. Su edad y el tejido mamario denso también la ponen en un mayor riesgo.

Halver, que vive en Vancouver, Washington, mencionó que su médico le recomendó hacerse una resonancia magnética mamaria anual, seis meses después de su mamografía anual. La exploración serviría como una salvaguarda adicional, ya que las resonancias magnéticas pueden detectar anomalías que las mamografías pasan por alto.

Un ejemplo es la actriz Olivia Munn, quien tuvo una resonancia magnética mamaria en 2023 que detectó una forma agresiva de cáncer en ambos senos, a pesar de que una mamografía reciente había sido clara. Al igual que Halver, Munn dijo que su médico recomendó la resonancia después de que una evaluación de riesgos mostrara que tenía una mayor probabilidad de desarrollar cáncer de mama.

Detectar el cáncer de mama de manera temprana, antes de que se propague, mejora las tasas de supervivencia, según el Instituto Nacional del Cáncer. Después de que el seguro de Halver preaprobó la exploración, ella programó la resonancia para septiembre.

«Afortunadamente, no encontraron nada», recordó Halver.

El Servicio Médico

Una resonancia magnética mamaria es una herramienta preventiva y diagnóstica que captura imágenes del tejido mamario con mayor detalle que una mamografía. Las resonancias magnéticas pueden ser recomendadas para pacientes con mayor riesgo de cáncer de mama, incluyendo aquellas con tejido denso, antecedentes familiares de cáncer de mama o ciertos marcadores genéticos.

Sin embargo, generalmente no se recomienda la exploración a mujeres consideradas en riesgo promedio, según la Sociedad Americana del Cáncer, porque pueden también generar falsos positivos, sometiendo a las pacientes a pruebas y procedimientos de seguimiento innecesarios.

Las resonancias magnéticas mamarias también son utilizadas para diagnosticar cáncer cuando se detecta una anomalía durante una mamografía, y pueden determinar la etapa del cáncer después de un diagnóstico.

La Factura

$1,205: Después de un pago del seguro de $13.90, la paciente fue responsable de $1,191.10. La clínica también cobró $65.60 por «Medicina Injectable/Oral», que se usa a menudo para mantener a los pacientes quietos o menos ansiosos durante la exploración. El seguro de Halver cubrió aproximadamente la mitad de ese cargo.

El Problema de la Facturación: No Siempre Preventivo

Cuando Halver recibió la factura de la Clínica de Vancouver, donde se realizó la resonancia el 26 de septiembre, se sintió confundida.

Sabía que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los planes de salud cubran la atención preventiva, como pruebas de Papanicolaou y mamografías, sin costo para los pacientes.

Además, la resonancia magnética mamaria de Halver había sido recomendada por su médico y preaprobada por Blue Cross Blue Shield de Texas, de la que ella es beneficiaria a través de su plan de salud patrocinado por el empleador. El objetivo era preventivo. Por eso asumió que no le costaría nada.

Para hacer las cosas más confusas, una ley estatal en Washington requiere que muchos seguros de salud cubran las resonancias magnéticas mamarias.

«He tenido muchas llamadas tratando de entender» la factura, dijo Halver.

Al final, se redujo a esto: el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., un panel de expertos externos que asesora al gobierno federal, está encargado de recomendar qué exámenes deben ser cubiertos sin costo para los pacientes, y las resonancias magnéticas mamarias preventivas no caen dentro de esa categoría.

El grupo de trabajo ha determinado que «la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio de beneficios y daños» de las resonancias magnéticas mamarias para mujeres con tejido mamario denso «en una mamografía de detección negativa de otro modo».

Las pautas federales son diferentes para pacientes cuyo examen mamográfico detecta una anomalía, dijo Cathy Peters, directora estratégica de campañas estatales y locales en la Red de Acción del Cáncer de la Sociedad Americana del Cáncer.

En estos casos, Peters dijo que las pautas publicadas por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA) especifican que la imagen adicional, como ultrasonidos y resonancias magnéticas, son preventivas.

Después de una mamografía anormal, estos servicios se recomiendan «para abordar hallazgos en la mamografía de detección inicial» y para «completar el proceso de detección de malignidades», según HRSA.

Esas pautas son un paso en la dirección correcta, pero las mujeres que no han tenido una mamografía anormal pueden terminar «enfrentándose a una gran factura», dijo Peters. Esto puede ser un impedimento para futuras pruebas, dijo, porque cuando «te golpean con eso una vez, serás muy cuidadosa la próxima vez que vayas».

Algunos estados han promulgado leyes que requieren a los seguros cubrir las resonancias magnéticas mamarias, dijo Peters, pero generalmente no benefician a pacientes como Halver, que están en planes de seguros grandes patrocinados por empleadores. Estos planes «autoasegurados» están regulados por el gobierno federal, no por los legisladores estatales.

«Lamentablemente, estas leyes estado por estado», dijo Peters, «no solucionan el problema federal».

La Resolución

Blue Cross Blue Shield de Texas declinó responder a preguntas sobre los beneficios o la factura de Halver.

Halver apeló la determinación de cobertura de su seguro, y en julio recibió una carta indicando que su apelación fue denegada.

Halver dijo que contactó al departamento de recursos humanos de su empleador a principios de este año y se enteró de que las mamografías están cubiertas como un examen preventivo bajo su plan de salud, pero las resonancias magnéticas mamarias no. Eso significa que su resonancia magnética anual de mama estará sujeta a deducibles, coaseguro y otros requerimientos de co-pago.

En este caso, el costo de la resonancia magnética de Halver se aplicó a su deducible anual de $3,300, mostró una explicación de beneficios de su aseguradora.

«Creo que estoy obligada a pagar esta factura», dijo.

Y debido a que su riesgo de cáncer de mama es alto, dijo, «es una factura garantizada cada año».

La Conclusión

Si su médico o proveedor médico recomienda una resonancia magnética mamaria anual además de una mamografía anual, considere investigar las reglas de cobertura de su estado en el sitio web de DenseBreast-Info. La organización sin fines de lucro mantiene un mapa con información actualizada sobre las leyes estatales sobre detección de cáncer de mama. Dependiendo de dónde viva y qué tipo de plan de salud tenga, las resonancias magnéticas mamarias preventivas podrían estar cubiertas sin costo.

Si resulta que podría ser responsable de una futura factura, hay algunas cosas que puede hacer de antemano para potencialmente reducir sus costos de bolsillo.

Ricki Fairley, cofundadora de Touch, la Alianza de Cáncer de Mama Negra, recomendó primero encontrar un navigador de pacientes en el hospital o centro de cáncer para que lo ayude.

Instó a las mujeres a buscar recursos en sus comunidades o a través de grupos de defensa nacional, incluyendo Touch, para encontrar formas de reducir los costos de detección. Programas financiados por algunos estados pueden ayudar a compensar el costo de las pruebas de cáncer de mama para pacientes de bajos ingresos, dijo Fairley.

Más allá de eso, investiga precios para obtener el mejor precio. Los centros de imagen independientes pueden cobrar menos por una resonancia magnética mamaria preventiva que un hospital. Si es posible, también considere programar la resonancia en el final del año de deducible de su plan de salud. Si ya ha cumplido con su deducible, podría terminar debiendo menos de su propio bolsillo.

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Fuente: https://www.medpagetoday.com/radiology/diagnosticradiology/122787