Alta tasa de éxito quirúrgico en NSCLC complejo con quimioinmunoterapia neoadyuvante

Mediastinal lymph node clearance in stage III non-small cell lung cancer (NSCLC) more than doubled with the addition of immunotherapy to chemotherapy and facilitated more complete surgery, a small prospective study showed.

Casi tres cuartas partes de los pacientes lograron la limpieza nodal N2 (mediastinal) con durvalumab (Imfinzi) en neoadyuvancia y quimioterapia basada en platino. Esto se comparó con tasas históricas de limpieza de aproximadamente el 30%. Entre los 30 pacientes que se sometieron a cirugía después de la terapia neoadyuvante, todos menos dos tenían márgenes quirúrgicos claros (R0) después de la operación. Tres cuartas partes de los pacientes que se sometieron a cirugía permanecieron vivos y libres de eventos clínicos a los 18 meses.

Los eventos adversos relacionados con el tratamiento de grado ≥3 (TRAEs) ocurrieron infrecuentemente, informó Linda W. Martin, MD, del Centro Oncológico de la Universidad de Virginia en Charlottesville, y colegas en Lung Cancer.

Enfoque único del estudio

«Lo que es único acerca de este ensayo es el enfoque en el subconjunto de pacientes con involucramiento N2, un grupo históricamente desafiante tratado con intención curativa, pero con diferentes grados de éxito», dijo Martin. «Además, este ensayo tuvo requisitos rigurosos para documentar el involucramiento nodal con una biopsia de los nodos antes del tratamiento. Otros estudios de quimio neoadyuvante y IO [inmuno-oncología] abarcan las etapas IB-III, y la documentación de la estadificación está más vagamente definida en esos ensayos, lo que dificulta realizar un análisis post-hoc para evaluar con precisión los resultados en la etapa III en los ensayos perioperatorios o preoperatorios más grandes».

El ensayo corroboró resultados de estudios previos que mostraron beneficios al agregar inmunoterapia a la quimioterapia neoadyuvante, dijo el coautor David Kozono, MD, PhD, director de Alliance Foundation Trials, que patrocinó el estudio.

«Es el primer ensayo en evaluar la limpieza nodal N2 como el objetivo primario del estudio», dijo Kozono. «Esto es importante ya que la resolución completa de los ganglios linfáticos mediastínicos involucrados se espera que esté asociada con una mejor supervivencia, y porque la resección quirúrgica mediante lobectomía o mayor se ajusta bien a lograr márgenes negativos al tratar de eliminar el tumor primario».

Aunque el ensayo utilizó el inhibidor de PD-L1 durvalumab, «se considera generalmente que los mecanismos de acción de otros inhibidores de PD-(L)1 son probablemente similares, por lo que se podría hipotetizar un beneficio similar con los otros fármacos», añadió.

Respuestas a la terapia neoadyuvante

Los estudios previos de terapia neoadyuvante para NSCLC resecable generalmente tenían la respuesta patológica completa como el objetivo primario debido a su estrecha asociación con la supervivencia libre de eventos (EFS), dijo Jonathan Riess, MD, del Centro Oncológico Integral de la Universidad de California Davis en Sacramento, quien no estuvo involucrado en el estudio. «Aquí utilizaron la limpieza nodal N2 como su objetivo primario, y también encontraron una buena tasa de respuesta patológica completa, que fue un objetivo secundario».

«El estándar de atención [para esta población] es quimiorradiación seguida de inmunoterapia durante 1 año, pero consideramos este tipo de enfoque con quimioinmunoterapia en pacientes seleccionados con N2», añadió. «Esto refuerza este enfoque como una buena opción en pacientes seleccionados con enfermedad N2 y cáncer de pulmón no microcítico en etapa III».

Desafíos en el tratamiento

El cáncer de pulmón no microcítico en etapa III con involucramiento N2 puede ser difícil de tratar porque la enfermedad puede invadir estructuras críticas en el pecho y no siempre es susceptible a cirugía. La quimioterapia, con o sin radioterapia, ha sido el enfoque estándar para reducir los tumores, pero ha tenido un éxito limitado, observaron Martin y colegas en su información de antecedentes.

El uso de cirugía en pacientes con NSCLC en etapa III ha disminuido desde la publicación del ensayo PACIFIC, que mostró una mejora significativa en la supervivencia con quimiorradiación seguida de durvalumab. Actualmente, alrededor del 10-15% de los pacientes con enfermedad en etapa III se someten a cirugía, continuaron los autores.

Resultados de la terapia

La terapia de inducción que logra tasas de respuesta más altas es atractiva debido al potencial de permitir que más pacientes se sometan a cirugía y el potencial para un mejor control de la enfermedad. Por ejemplo, el ensayo NADIM de quimioinmunoterapia con nivolumab (Opdivo) mostró una tasa de supervivencia global a 5 años del 69% en una población de pacientes en etapa III mixta. Esto se comparó con el 43% en el ensayo PACIFIC.

Para el estudio AFT-46/CHIO3, los investigadores buscaron determinar si los resultados favorables con quimioinmunoterapia podrían aplicarse específicamente al subgrupo N2 de pacientes con NSCLC en etapa III. Los pacientes elegibles tenían NSCLC potencialmente resecable en etapa IIIA/B, previamente no tratado, con enfermedad patológicamente comprobada N2. Los pacientes con NSCLC no escamoso recibieron durvalumab más quimioterapia neoadyuvante con pemetrexed-cisplatino, y aquellos con histología escamosa recibieron durvalumab con quimioterapia de docetaxel-cisplatino. El carboplatino podría ser sustituido por cisplatino en cualquiera de los grupos.

Antes de la cirugía y de 4 a 8 semanas después de completar la terapia neoadyuvante, los pacientes se sometieron a una estadificación con imágenes de CT y FDG-PET. Los pacientes sin evidencia de progresión de la enfermedad en el pecho o en otros lugares, incluida la enfermedad estable, eran elegibles para la cirugía. El objetivo primario era la eliminación de la enfermedad N2.

El ensayo tenía una meta de reclutamiento de 55 pacientes con 42 esperados para someterse a cirugía. El estudio terminó prematuramente después de la inscripción de 38 pacientes (37 evaluables) porque se había cumplido el objetivo primario (≥50% de mejora sobre la tasa histórica del 30%).

Posteriormente, 30 pacientes (81%) se sometieron a resección, y 22 (73.3%) tuvieron limpieza de ganglios N2. La terapia neoadyuvante llevó a una tasa de pCR del 30%, y 28 de 30 pacientes (93.3%) lograron estado R0.

Después de un seguimiento medio de 16.3 meses, la EFS a 18 meses fue del 60.6% en todos los pacientes y del 73.4% en los 30 pacientes que se sometieron a resección quirúrgica. Los TRAEs de grado ≥3 ocurrieron en seis de 37 (16%) pacientes, siendo la linfopenia la más común.

Se continuará el análisis de datos, con un enfoque en la completitud, la seguridad y la recuperación funcional asociadas con la cirugía, dada la complejidad de las operaciones, dijo Martin. La información resultante será útil en el futuro, ya que el interés en la cirugía ha aumentado considerablemente desde la publicación de los resultados de NADIM.

Descargo de responsabilidad: La información proporcionada es meramente informativa y no debe utilizarse como sustituto del consejo médico profesional. Siempre consulte a su médico o a otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener respecto a una condición médica.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/hematologyoncology/lungcancer/121030