El control glucémico no depende únicamente de la intervención farmacológica ni de la adherencia a los protocolos clínicos. Una proporción significativa de la variabilidad en los resultados metabólicos tiene su origen en factores que ocurren fuera de la consulta, como el nivel socioeconómico, la estructura familiar, la carga emocional del paciente y su entorno comunitario.
La influencia de los determinantes sociales
Carmen Yoldi Vergara, jefa de la Unidad de Diabetes del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona y doctora en Medicina e Investigación Traslacional, centró su intervención en la población pediátrica con diabetes tipo 1 y en la influencia de los determinantes sociales sobre los resultados clínicos. Su reflexión se basa en que «la igualdad en el acceso médico no elimina las disparidades; y es necesario implementar estrategias de apoyo adicionales y herramientas pedagógicas adaptadas para las familias en entornos menos privilegiados».
Partiendo del marco conceptual de la OMS sobre determinantes sociales de la salud, señaló que las intervenciones puramente clínicas presentan un alcance limitado en contextos de vulnerabilidad. «Muchas veces partimos de la ilusión de igualdad clínica. El modelo biomédico asume que la igualdad de acceso a herramientas clínicas genera igualdad de resultados, pero nos topamos con una realidad estructural que genera inequidad, en la que la fisiología de las personas está muy condicionada por el nivel socioeconómico, la estructura familiar o la discriminación étnica», explicó.
Como indicador de la magnitud de esa brecha en el ámbito global, citó los datos del mapa de la Federación Internacional de Diabetes, según el cual la esperanza de vida de un niño diagnosticado de diabetes tipo 1 a los diez años oscila entre los 16 y los 76 años en función del país de residencia.
En el plano clínico, la ponente destacó el nivel de instrucción materno como predictor independiente del control metabólico, con una superioridad estadística respecto a los ingresos familiares. La evidencia revisada apunta a que «por cada año adicional de escolaridad de la madre podría aumentar hasta un 5 % la probabilidad de alcanzar los objetivos glucémicos», con una asociación inversa entre años de escolaridad materna y valores de HbA1c que, según los estudios disponibles, no resulta evidente en el primer año tras el diagnóstico, pero «cristaliza» progresivamente a partir de entonces.
Otro estudio con 323 pacientes pediátricos corroboró estas tendencias en el contexto español: la estructura familiar nuclear y la corresponsabilidad parental en el cuidado se asociaron con mejor HbA1c, mayor adherencia terapéutica y mejor calidad de vida. En cuanto al acceso a tecnología, los datos mostraron que un mayor nivel de ingresos y de instrucción materna se correlacionaban con un acceso más temprano y un uso más eficaz de los dispositivos de monitorización continua de glucosa.
En relación con los pacientes adolescentes, presentó los resultados de un estudio cualitativo realizado en Londres que incluía jóvenes con diabetes desvinculados del sistema sanitario. Sus testimonios —el estigma de la insulinización en público, el conflicto entre las indicaciones médicas y la práctica religiosa, la pérdida de soporte al cambiar de etapa educativa— apuntan a un choque estructural entre prioridades médicas y vitales. «El abandono del sistema de salud no es apatía, sino una respuesta racional a un entorno clínico que desestima las realidades psicosociales de los adolescentes con diabetes», concluyó, añadiendo que estos pacientes se sienten «intimidados y muchas veces juzgados, especialmente cuando hay cinco o seis personas en la sala».
El rol de la enfermería
Paloma Menéndez Cuervo, enfermera experta en psicosocial y salud mental, coordinadora del Máster de Bases para la Atención y Educación de las Personas con Diabetes y supervisora del Área 3 Oriente del Principado de Asturias, construyó su intervención sobre la elevada carga psicológica asociada a la diabetes y las competencias enfermeras para abordarla. Casi la mitad de las personas con diabetes tipo 2 presentan un diagnóstico de depresión en el momento del diagnóstico de la enfermedad, tres de cada cuatro manifiestan un bienestar mental crónicamente afectado, y el distrés impacta en una proporción que, según la literatura, oscila entre el 18 y el 45 % de los pacientes, con asociación directa con valores elevados de HbA1c y abandono del autocuidado.
Un estudio realizado en el Reino Unido en 2024 con personas mayores de 18 años y al menos un año de evolución desde el diagnóstico reveló que 3 de cada 5 personas con diabetes tipo 1 consideraban insuficiente el apoyo psicológico recibido, y que dicho apoyo había sido prestado mayoritariamente por enfermeras. «Desde que se establece el diagnóstico, las personas con diabetes necesitan de manera continuada un apoyo psicológico, y la atención reportada ha sido prestada principalmente por enfermeras», subrayó Menéndez Cuervo.
Sin embargo, el estudio ENED (Encuesta Nacional de Enfermería y Diabetes) pone de manifiesto que solo la mitad de las enfermeras dedicadas a diabetes trabajan a tiempo completo, las competencias no son homogéneas en todo el territorio y los indicadores de evaluación varían según la zona geográfica. Frente a ese escenario, defendió el desarrollo de competencias emocionales en los profesionales sanitarios, recordando que “la inteligencia emocional se puede entrenar, y situó el manejo del estrés —presente desde el momento del diagnóstico— como el primer objetivo de intervención.
Especial atención mereció el concepto de flexibilidad psicológica, basado en terapias de aceptación y compromiso y mindfulness, con evidencia de reducción de HbA1c de hasta medio punto y mejoría en calidad de vida. «Lo que buscamos con ella es que el individuo alcance una alta aceptación, genere una alta adherencia a los cuidados indicados y mantenga un nivel bajo de estrés», explicó, diferenciándolo del enfoque cognitivo-conductual clásico, menos eficaz en pacientes con depresión activa.
La entrevista motivacional fue señalada como herramienta transversal irrenunciable, junto con la validación emocional y la comunicación no verbal.
El papel de la farmacia comunitaria
Inés Mera Gallego, farmacéutica comunitaria de Zaragoza, cerró la mesa reivindicando el papel del territorio como espacio terapéutico y de la farmacia comunitaria como infraestructura sanitaria infrautilizada. A través de dos casos clínicos reales —una paciente con buen conocimiento de la enfermedad pero sin acompañamiento, y una mujer mayor con HbA1c persistentemente elevada debido a su aislamiento social y sus limitaciones funcionales—, planteó la pregunta que articuló toda su intervención: «¿Estamos realmente educando, o simplemente estamos informando a nuestros pacientes sobre lo que deben o no deben hacer?».
Respaldada por evidencia —las intervenciones comunitarias reducen hasta un 50 % el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, y la incorporación de pares con diabetes en los programas educativos se asocia a reducciones de HbA1c de hasta 2,7 % a largo plazo. Defendió que entre el 40 y el 50 % de la evolución del control de la enfermedad está determinado por factores sociales que ocurren en el entorno del paciente. «La comunidad no es un complemento, sino parte del tratamiento. Los recursos locales son infraestructuras terapéuticas tan importantes —o más— que el fármaco», afirmó.
Propuso una metodología de seis pasos para implementar una educación terapéutica basada en la comunidad: diagnóstico comunitario, identificación de la población diana, construcción del equipo multidisciplinar, diseño de la intervención con protocolos de coordinación, adaptación cultural y evaluación con indicadores de salud.
Respecto a la farmacia comunitaria, señaló que sus 22.000 puntos de atención en el territorio nacional constituyen el recurso sanitario de proximidad más infravalorado del sistema: Su mensaje final apuntó a la acción concreta sobre la gran estrategia: «No hay que empezar con algo grande. Una reunión con el farmacéutico, un paciente par, un contacto con la trabajadora social. Algo. Pero hay que empezar».
Los expertos han declarado no tener ningún conflicto de interés económico relacionado.
Este contenido fue originalmente publicado en El Médico Interactivo, parte de la Red Profesional de Medscape.
Disclaimer: Este contenido es solo para fines informativos y no debe ser considerado un consejo médico. Siempre consulte a un profesional de la salud antes de tomar decisiones sobre su salud o tratamientos.
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