Severidad de las Reacciones Autoinmunes en Pacientes con Inhibidores de Puntos de Control

Las reacciones autoinmunes a los inhibidores de puntos de control inmunitarios (ICIs) en pacientes oncológicos referidos a reumatólogos fueron generalmente más severas de lo que se había reportado anteriormente, según investigadores alemanes, donde los corticosteroides resultaron ser insuficientes para un control adecuado.

Un análisis de 60 casos de un registro de eventos adversos relacionados con el tratamiento inmunológico (IRAEs) tratados por reumatólogos reveló que casi una cuarta parte requirió hospitalización y el 38% tuvo que interrumpir permanentemente los ICIs, según informó Didzis Gailis, MD, de la Ludwig-Maximilians-Universität en Múnich y sus colegas.

Casi el 60% no resolvió con esteroides solos y 32 de los 60 recibieron algún tipo de fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD), incluidos agentes biológicos, tal como el grupo reportó en ACR Open Rheumatology.

Estas prevalencias son mayores que en otros estudios, donde los casos no estaban necesariamente limitados a aquellos tratados por reumatólogos. Gailis y sus colegas citaron un estudio, por ejemplo, donde el 15% de los pacientes interrumpió permanentemente la terapia con ICI. También destacaron otros dos estudios que encontraron solo el 10%-15% de los casos de IRAE tratados con DMARD, solo metotrexato u otros productos sintéticos antiguos.

Los hallazgos, escribió el grupo de Gailis, destacan “la necesidad urgente de estrategias para sostener la inmunoterapia oncológica a pesar de la toxicidad reumática”, dado las altas tasas de respuesta del cáncer a los ICIs que han revolucionado la oncología en los últimos años.

Detalles del Estudio

Los datos para el estudio provienen del registro ERIN, que ha recopilado información sobre pacientes con IRAEs de ICI tratados por reumatólogos en seis centros alemanes desde 2024. Los pacientes fueron incluidos en el análisis siempre que los síntomas no fueran “claramente atribuibles” a otras causas además del tratamiento con ICI, pero fueron suficientes para respaldar un diagnóstico de IRAE.

Los IRAEs surgen en este contexto porque los ICIs funcionan esencialmente desatando el sistema inmunitario para atacar células tumorales que han bloqueado esta actividad. Como resultado, las nuevas células inmunitarias activadas pueden a veces dirigir su atención a otros tejidos en el cuerpo. Muchos sistemas orgánicos pueden verse afectados; los eventos pueden ser potencialmente mortales cuando el corazón es el objetivo. Sin embargo, el dolor y la inflamación articular son probablemente el IRAE asociado más común con la terapia con ICI.

De los 60 pacientes incluidos, 34 eran hombres, y la edad media era de 66 años. Se representaron once tipos diferentes de cáncer, siendo el melanoma el que más predominó con un 40%, seguido de cáncer de pulmón no microcítico con un 15% y cáncer urotelial con un 12%. Los ICIs más comunes fueron pembrolizumab (Keytruda), nivolumab (Opdivo) y la combinación de nivolumab e ipilimumab (Yervoy), aunque otros seis se utilizaron en algunos casos.

El inicio de los IRAEs después de comenzar con los ICIs varió considerablemente, con retrasos medianos de 2.1 a 13.7 meses; la mediana general fue de 7.2 meses. El tipo de evento más común fue la poliartritis que se asemeja a la artritis reumatoide (AR), vista en 25 casos, seguida de síntomas similares a la polimialgia reumática (11) y síntomas similares a la espondiloartritis periférica (SpA; siete). Otros incluyeron vasculitis, osteoartritis agresiva nueva, dolor articular no inflamatorio, artritis en una sola articulación y una afección que se asemeja a la SpA axial.

Este último evento fue observado en cuatro pacientes y el equipo de Gailis encontró que era especialmente interesante dado que su edad era sustancialmente más joven -la mediana era de 46 años, con solo uno mayor de 50- y el tiempo hasta la aparición fue relativamente corto con una mediana de 4.8 meses. Los investigadores señalaron que diagnosticarlo es complicado en la medida en que el cáncer subyacente, trauma previo e incluso procesos degenerativos ordinarios pueden producir las mismas características vistas en la imagen. “Delimitar esta entidad requerirá cohortes más grandes e imágenes axiales estandarizadas”, escribieron.

Aunque verdaderamente graves IRAEs fueron raras -solo dos fueron clasificadas como grado 4- 21 casos fueron considerados moderados (grado 3). Veintiún casos fueron tratados con DMARDs sintéticos convencionales y 11 con fármacos biológicos. El uso de DMARDs fue especialmente común con los casos de AR y los similares a SpA periférica. Otros tipos de IRAE fueron demasiado poco comunes para apoyar conclusiones.

Los datos también fueron insuficientes para formar conclusiones sobre los resultados oncológicos: una minoría de pacientes vio progresión del cáncer, una proporción similar alcanzó algún nivel de remisión y el resto tuvo enfermedad estable. La heterogeneidad de los tipos de cáncer y de IRAE impidió un análisis más significativo.

Sin embargo, los resultados reumatológicos fueron claramente decepcionantes. Solo 20 pacientes tuvieron resolución completa de síntomas, aunque 31 lograron remisión parcial. Además, más de un tercio de los pacientes que recibían DMARDs tuvieron que cambiar de medicamentos debido a respuestas inadecuadas o a sus propios efectos adversos. El seguimiento medio fue de 10 meses con un rango intercuartílico de 4.1-31.1, por lo que es posible que algunos pacientes mejoren aún más con un tratamiento prolongado.

Gailis y sus colegas también buscaron factores vinculados a la necesidad de DMARDs. Dos fueron estadísticamente significativos: la enfermedad reumática preexistente se asoció negativamente (OR 0.09, P=0.013), mientras que el sexo masculino quintuplicó la necesidad de escalado (OR 5.20, P=0.004). Otros factores con asociaciones numéricas sustanciales, pero que no alcanzaron la significación estadística, incluyeron niveles elevados de proteína C-reactiva (OR 1.75) y terapia de combinación con ICI (OR 4.23).

El estudio vino con una serie de limitaciones, siendo la más notable que estos datos provienen de pacientes referidos a reumatólogos, y por lo tanto representan aquellos que eran demasiado complejos para ser manejados por otros especialistas. Así, los resultados pueden no ser generalizables a toda la gama de casos de IRAE-ICI. Además, “remisión” y grados de severidad en este contexto no tienen una definición universalmente acordada, especialmente dado que las presentaciones clínicas son tan variables. Y el número de casos fue demasiado pequeño para permitir un análisis extenso de subgrupos.

Además, se debe considerar que los tratamientos deben ser determinados por un profesional de salud calificado y basados en la situación clínica individual de cada paciente.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/rheumatology/generalrheumatology/122940