Una mujer consulta con su ginecólogo debido a fatiga persistente, dificultad para concentrarse, caída de cabello y pérdida de energía. Su hemograma completo es normal. En la práctica clínica, estos signos y síntomas suelen atribuirse al estrés, a cambios hormonales o al propio proceso de envejecimiento. Sin embargo, un número creciente de estudios muestra que en algunas mujeres, estos hallazgos pueden ser manifestaciones tempranas de una deficiencia de hierro o de vitamina B12, mucho antes de la aparición de una anemia.
La deficiencia de hierro continúa siendo la principal causa de anemia a nivel mundial. Se estima que alrededor de 30 % de las mujeres en edad reproductiva presenta anemia, siendo la deficiencia de hierro la responsable en aproximadamente 50 % a 75 % de los casos. Además, cada vez se reconoce más que su impacto clínico comienza antes de que descienda la concentración de hemoglobina. Lo mismo ocurre con la vitamina B12, cuya deficiencia puede provocar trastornos neurológicos y cognitivos tempranos, algunos de los cuales son potencialmente irreversibles, con independencia de la presencia de anemia.
En consecuencia, las revisiones y guías actuales reconocen que el diagnóstico de ambos trastornos debe considerar síntomas, factores de riesgo y marcadores de laboratorio específicos, en lugar de limitarse únicamente a un hemograma completo.
Cambio en la comprensión del diagnóstico
Este cambio en la comprensión del fenómeno orienta la nueva declaración de posición oficial de la Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), de São Paulo, Brasil, dedicada al diagnóstico y manejo de las deficiencias de hierro y vitamina B12. Se trata del primer documento de la organización que aborda ambos temas en una única guía para las diferentes etapas de la vida de la mujer.
«Ahora sabemos que tanto la carencia de hierro como la de vitamina B12 son enfermedades sistémicas y no meras causas de anemia», declaró a Medscape Noticias Médicas el Dr. Nelson Hamerschlak, del Hospital Israelita Albert Einstein, también en São Paulo, Brasil. «La deficiencia de hierro puede causar fatiga, reducción de la capacidad funcional, deterioro del rendimiento cognitivo y una disminución en la calidad de vida incluso antes de que se reduzca la concentración de hemoglobina. Del mismo modo, la deficiencia de vitamina B12 puede producir síntomas neurológicos y cognitivos tempranos, algunos de los cuales pueden ser irreversibles, con independencia de la presencia de anemia».
Importancia del hemograma completo
Para la práctica habitual, este cambio de enfoque significa que los síntomas y factores de riesgo persistentes justifican realizar pruebas de laboratorio incluso antes de la aparición de la anemia. La declaración de posición recomienda que la evaluación inicial incluya un hemograma completo, ferritina sérica, saturación de transferrina, vitamina B12 y, cuando lo indique el contexto clínico, ácido fólico.
La ferritina desempeña un papel fundamental en esta evaluación. Los valores por debajo de 30 ng/mL ya son indicativos de deficiencia de hierro en mujeres, aun en ausencia de anemia. Sin embargo, debido a que es una proteína de fase aguda, la ferritina puede presentar falsos positivos durante procesos inflamatorios, infecciosos o neoplásicos y debe interpretarse teniendo en cuenta el escenario clínico. Una saturación de transferrina inferior a 20 % sirve como marcador complementario, especialmente útil en casos de inflamación crónica, en los que la ferritina pierde confiabilidad.
«El hemograma completo constituye una excelente prueba de detección, pero no siempre es suficiente. En ocasiones, los resultados se encuentran dentro del rango normal, pero la persona sigue presentando síntomas. En tales situaciones, vale la pena solicitar un análisis de ferritina, que complementa la evaluación y puede revelar una deficiencia de hierro previamente a que tenga consecuencias hematológicas», explica la Dra. Cristina Laguna Benetti Pinto, vicepresidenta de la Comisión Nacional Especializada en Ginecología Endocrina de la Febrasgo.
Cuando ambas deficiencias coexisten, surge un desafío adicional. La carencia de vitamina B12 tiende a causar macrocitosis, mientras que la de hierro, microcitosis. Por lo tanto, cuando están presentes al mismo tiempo, estas anomalías pueden anularse entre sí en los resultados de los exámenes, y el volumen corpuscular medio parecer normal, dificultando el diagnóstico.
Las deficiencias de hierro y vitamina B12 pueden afectar a los mismos perfiles de pacientes y causar síntomas similares. Por lo tanto, cuando coexisten, también dificultan el diagnóstico», afirma el Dr. Zung.
Recomendaciones para pruebas adicionales
La medición aislada de la vitamina B12 sérica por sí sola también presenta limitaciones. Las guías del National Institute for Health and Care Excellence, en Londres, Inglaterra, enfatizan que un único resultado puede no reflejar adecuadamente la disponibilidad funcional de la vitamina. El documento de la Febrasgo sigue la misma lógica y señala que se justifica realizar pruebas adicionales de homocisteína en dos situaciones: pacientes sintomáticas con concentraciones aparentemente normales de vitamina B12 y pacientes asintomáticas con concentraciones inferiores a 300 pg/mL. Dentro de este rango, los valores entre 200 y 299 pg/mL indican insuficiencia, mientras que los valores inferiores a 200 pg/mL confirman la deficiencia.
Las guías internacionales recomiendan evaluar tanto la homocisteína como el ácido metilmalónico como marcadores complementarios. En Brasil, sin embargo, ninguna de las pruebas se encuentra ampliamente disponible aún.
«El problema radica en que no es fácil acceder a ninguno de los dos marcadores en la práctica clínica brasileña. Por lo tanto, no se puede recomendar su medición de manera rutinaria, pero pueden ser útiles en casos de incertidumbre diagnóstica», afirma la Dra. Laguna Benetti Pinto.
Cuándo investigar las deficiencias
Aunque las carencias de hierro y vitamina B12 pueden ocurrir en cualquier momento, el perfil de riesgo cambia según la etapa de la vida de la mujer. Las guías organizan la evaluación basándose tanto en las etapas fisiológicas como en factores que aumentan el riesgo independientemente de la edad.
Durante la edad fértil, el principal factor de riesgo de deficiencia de hierro continúa siendo el sangrado uterino excesivo. La pérdida excesiva de sangre menstrual agotará inicialmente las reservas de hierro aun antes de que se desarrolle la anemia.
«Una de las situaciones [de riesgo] muy claras para especialistas en ginecología es el sangrado abundante en mujeres, lo que constituye una señal de alerta en sí misma», declara la Dra. Laguna Benetti Pinto.
Un error común, según la experta, es tratar únicamente la deficiencia sin investigar su causa. «Es frecuente escuchar a las pacientes decir que han recibido tratamiento para la anemia durante años, pero que la causa del sangrado abundante nunca se investigó. En estos casos, puede haber miomas, trastornos ovulatorios u otras afecciones ginecológicas que perpetúen la pérdida sanguínea. Si solo tratamos la deficiencia de hierro y no abordamos la causa subyacente, el problema inevitablemente volverá a aparecer».
El Dr. Hamerschlak resalta que las deficiencias deben considerarse signos clínicos que requieren identificar su origen, en lugar de limitarse a reponer los nutrientes.
Durante el embarazo, las necesidades nutricionales aumentan de forma significativa. La expansión del volumen plasmático materno y el desarrollo fetal incrementan los requisitos de hierro, lo que convierte a la anemia por deficiencia de hierro en la carencia nutricional más frecuente durante este periodo. Por esta razón, la guía de Febrasgo recomienda la suplementación universal de 30 a 60 mg de hierro elemental por día durante la atención prenatal. La vitamina B12 también merece atención durante la fase reproductiva. Su deficiencia se asocia con infertilidad, abortos recurrentes y anomalías en el desarrollo fetal, con un mayor riesgo de defectos del tubo neural cuando coexiste con deficiencia de ácido fólico.
Durante la lactancia, se recomienda la suplementación con hierro para asegurar la reposición de las reservas maternas agotadas durante el embarazo y el parto, que debe mantenerse hasta el final de este periodo. La vitamina B12 también requiere atención, debido a su papel en el metabolismo de los aminoácidos y los ácidos nucleicos, así como en la función neurológica del recién nacido.
Durante la menopausia, la situación cambia. Con el cese de la menstruación, disminuye el riesgo de deficiencia de hierro. Por el contrario, la deficiencia de vitamina B12 se vuelve más frecuente, principalmente debido a cambios en la absorción gastrointestinal asociados con hipoclorhidria, gastritis atrófica y un mayor uso de medicamentos.
«En esta etapa, el riesgo de carencia de vitamina B12 comienza a aumentar, ya sea por una disminución en la absorción, por comorbilidades, o por el uso más frecuente de medicamentos que interfieren en este proceso», explica la Dra. Laguna Benetti Pinto.
Además de estas etapas fisiológicas, el documento identifica factores que aumentan el riesgo de forma independiente de la edad. Este grupo incluye a mujeres con antecedentes de cirugía bariátrica o que siguen dietas vegetarianas o veganas, personas con enfermedad celíaca o enfermedad de Crohn, pacientes en tratamiento a largo plazo con metformina o inhibidores de la bomba de protones, personas que consumen alcohol en exceso y pacientes que reciben furosemida o fenitoína.
«Las pacientes que usan agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y experimentan una pérdida de peso excesiva pueden observar cómo se agravan sus deficiencias nutricionales preexistentes», señala el Dr. Zung.
En el caso de pacientes con cirugía bariátrica, la malabsorción puede alterar por completo la estrategia terapéutica, por lo que se indica hierro intravenoso cuando la suplementación oral es insuficiente y vitamina B12 intramuscular cuando la absorción se ve comprometida.
Tratamiento en dos fases
Una vez confirmado el diagnóstico, la elección de la terapia de reemplazo depende de la gravedad de la deficiencia, la causa, la urgencia de la corrección, la capacidad de absorción intestinal y la adherencia al tratamiento.
En el caso del hierro, la administración oral es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos. El documento recomienda dosis que oscilan entre 40 y 100 mg de hierro elemental al día. Para pacientes con baja tolerancia, existen dos alternativas al régimen diario: la administración cada dos días o una única dosis de 120 mg una vez a la semana. Ambas opciones se asocian con una menor incidencia de efectos adversos gastrointestinales.
Las sales ferrosas, como el sulfato ferroso, el fumarato y el gluconato, se siguen usando de forma generalizada. Sin embargo, el documento de Febrasgo recomienda dar prioridad a los complejos férricos, como ferropolimaltosa y hierro carbonilo, siempre que exista una alternativa disponible. La justificación radica en su mejor perfil de tolerabilidad, menores interacciones con los alimentos y mayor probabilidad de adherencia al tratamiento.
«Para la mayoría de pacientes, el hierro oral sigue siendo el tratamiento de primera línea. La reposición por vía intravenosa debe reservarse para situaciones específicas, como intolerancia al tratamiento oral, fracaso terapéutico, anemia grave, necesidad de una respuesta rápida o enfermedades que alteren de forma significativa la absorción intestinal», explica el Dr. Hamerschlak.
Entre las indicaciones para el hierro intravenoso, las guías también incluyen a las mujeres con más de 34 semanas de embarazo, dada la proximidad del parto y la necesidad de una corrección rápida de las reservas de hierro antes del mismo.
El tratamiento se divide en dos fases: la fase de carga, que dura de seis a ocho semanas, o hasta que la concentración de hemoglobina se normalice; y la fase de mantenimiento, que debe continuar durante al menos tres meses adicionales para reponer las reservas de hierro hasta que los valores de ferritina se encuentren por encima de 30 a 50 ng/mL.
La Dra. Laguna Benetti Pinto destaca los errores que comprometen la eficacia del tratamiento. «Es común mantener la misma estrategia cuando es evidente que no está funcionando, suspender la suplementación demasiado temprano o no asesorar a la paciente sobre los factores que reducen la absorción de hierro, incluido el consumo simultáneo de leche, productos lácteos y café».
En cuanto a la vitamina B12, el documento recomienda la mecobalamina oral o sublingual como tratamiento de primera línea, a dosis de 1.000 a 2.000 mcg al día durante la fase de tratamiento intensivo, que dura de uno a tres meses.
La terapia de mantenimiento consiste en 1.000 mcg al día durante tres a seis meses y se pueden adoptar regímenes intermitentes dependiendo de la adherencia y la respuesta clínica. En casos de causas irreversibles, como anemia perniciosa o anemia posbariátrica, el tratamiento se mantiene de por vida.
La vía intramuscular se reserva para casos de manifestaciones neurológicas, anemia perniciosa, enfermedades del íleon terminal o fracaso del tratamiento oral. Cuando coexisten ambas deficiencias y se presentan síntomas neurológicos, las guías recomiendan dar prioridad a la reposición de vitamina B12.
Profilaxis en grupos de alto riesgo
Para pacientes con mayor riesgo, el documento recomienda una profilaxis continua con 30 a 60 mg de hierro elemental al día, combinada con 1.000 mcg de vitamina B12 al día por vía sublingual. Este régimen se aplica a mujeres embarazadas, durante el posparto, y con sangrado uterino aumentado, así como a pacientes con cirugía bariátrica, dieta vegana y vegetariana, mujeres en tratamiento continuo con metformina, fenitoína o furosemida, pacientes con consumo excesivo de alcohol y personas con enfermedades intestinales y malabsorción. La recomendación se mantiene durante todo el embarazo, la lactancia y mientras persistan los factores de riesgo.
El seguimiento debe incluir análisis periódicos de la concentración de hemoglobina, ferritina y vitamina B12 para confirmar la respuesta al tratamiento y prevenir la recurrencia.
Cambio en la práctica clínica
Al reunir las recomendaciones (que antes estaban dispersas en diferentes guías) en un único documento, esta declaración de posición tiene como objetivo brindar a especialistas en ginecología un enfoque más sistemático para identificar y manejar las deficiencias de hierro y vitamina B12 a lo largo de las diferentes etapas de la vida de la mujer.
Para la Dra. Hamerschlak, el cambio principal radica en cómo interpretar los síntomas persistentes. «El error más común es considerar únicamente la hemoglobina como un marcador de deficiencia nutricional. Muchas pacientes presentan valores bajos de ferritina y síntomas significativos antes de que se desarrolle la anemia. También es común suspender el tratamiento tan pronto los valores de hemoglobina vuelven a la normalidad, sin completar la reposición necesaria para restaurar las reservas».
En opinión de la Dra. Laguna Benetti Pinto, el documento refuerza el papel de las y los ginecólogos como principal punto de contacto para este diagnóstico.
«Quienes se especializan en ginecología acompañan a las mujeres a lo largo de toda su vida. Este protocolo llama la atención sobre los síntomas leves, los grupos de riesgo y las situaciones que pueden identificarse durante una consulta de rutina. La idea es aprovechar esta oportunidad para desarrollar una visión más integral de la paciente y no perder la oportunidad de realizar un diagnóstico precoz».
Nota de descargo de responsabilidad: Este artículo es solo con fines informativos y educativos. No sustituye el consejo médico profesional, diagnóstico o tratamiento. Siempre consulte a su médico u otro proveedor de salud calificado ante cualquier pregunta que tenga sobre una condición médica.
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