Dramatic Increase in Active Surveillance Use for Prostate Cancer

Incremento notable

El uso de la vigilancia activa para el cáncer de próstata de bajo riesgo y riesgo intermedio favorable se ha más que triplicado desde 2005, según un amplio estudio realizado con veteranos.

En 2005, la vigilancia activa representaba el 27% de los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo en el sistema de salud de los Veteranos (VAHCS). Para 2024, la proporción había aumentado al 93%. Entre los hombres con cáncer de próstata de riesgo intermedio favorable, el uso de vigilancia activa aumentó del 14% al 61%.

En las instalaciones individuales del VA, las tasas de vigilancia oscilaron entre el 23% y el 93%. Para los cánceres de próstata de grupo de grado (GG) 1 diagnosticados entre 2015 y 2024, la vigilancia activa representó del 60% al 100% de los pacientes, excepto en una instalación que tuvo un 26%.

Las tasas de vigilancia activa/espera vigilante en el VAHCS superaron las reportadas en estudios de prácticas clínicas comunitarias, informó Matthew R. Cooperberg, MD, MPH, de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), y colegas en JAMA.

Un cambio de paradigma

«La detección temprana del cáncer de próstata salva miles de vidas al encontrar cánceres agresivos a tiempo, pero también detecta muchos cánceres de crecimiento lento que no se propagan y que no deberían ser tratados, excepto en raras ocasiones,» dijo Cooperberg en un comunicado de prensa.

Los hallazgos reflejan un cambio de paradigma en el enfoque para manejar el cáncer de próstata de bajo riesgo, según los autores de un editorial adjunto.

«Estos no son cambios marginales. Representan un cambio radical en lo que significa la atención conforme a las guías,» escribió Daniel E. Spratt, MD, del Centro de Cáncer Seidman de la Universidad de Hospitals de Cleveland, y colegas. «Los ensayos aleatorizados, cohortes prospectivas maduras con seguimiento a largo plazo, apoyo unificado de guías, y la defensa del paciente convergieron para revertir un patrón de sobretratamiento que hemos presenciado en los últimos años.»

Reconocimiento de la ansiedad del paciente

«Los clínicos han llegado a reconocer que la ansiedad del paciente, que a menudo se invoca para justificar la intervención, es algo que pueden abordar directamente y no una razón para exponer a un paciente a los daños de un tratamiento que no necesita,» escribieron. «Aquí la evidencia, y las instituciones del VA, crearon la presión para hacer lo correcto, y mantuvieron esa línea contra los posibles incentivos financieros presentes en otros entornos.»

Los especialistas en cáncer de próstata han coincidido en que la vigilancia activa es el modo de manejo preferido para los cánceres de próstata de bajo riesgo y muchos de riesgo intermedio, tal como se define por el GG y el antígeno prostático específico (PSA), anotaron Cooperberg y colegas en su introducción. La vigilancia activa «es esencial» para lograr una relación favorable beneficio/riesgo para la detección temprana.

Implantación de la vigilancia activa

Dichos tumores tienen un potencial mínimo de progresar a enfermedad agresiva o metastásica. A pesar del apoyo a la vigilancia activa en múltiples guías clínicas importantes, los estudios han sugerido que el uso de la vigilancia activa para el cáncer de próstata definido como de bajo riesgo por el National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sigue siendo subóptimo. Para proporcionar datos comparativos, los investigadores examinaron la incidencia y calidad de la vigilancia activa como se practica en el VAHCS, el sistema de salud integrado más grande del país.

El estudio incluyó a todos los hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo y de riesgo intermedio favorable diagnosticados entre 2005 y 2024 dentro del VAHCS. La gestión del paciente se clasificó como vigilancia activa o espera vigilante (lo que implica monitoreo sin intención curativa) si un paciente no recibió tratamiento dentro de los 15 meses posteriores a una biopsia diagnóstica y tuvo al menos un valor de PSA ≥1 ng/mL durante el período, o si tuvo una biopsia confirmatoria dentro de 3 a 15 meses después de una biopsia diagnóstica y antes de cualquier tratamiento activo.

Una búsqueda en la base de datos del VAHCS identificó a 73,042 pacientes elegibles, de los cuales 38,130 ingresaron inicialmente en vigilancia activa/espera vigilante. En general, el uso de vigilancia activa más que se triplicó durante el período de estudio y se cuadruplicó en el subgrupo de pacientes con enfermedad de riesgo intermedio favorable.

En un análisis de subconjuntos que consideró la razón para la asignación de riesgo intermedio, el uso de vigilancia activa aumentó del 11% al 55% para pacientes con PSA <10 ng/mL y GG2 en menos del 50% de los núcleos de biopsia. La tasa aumentó del 27% al 88% en pacientes con GG1 y PSA de 10-20 ng/mL.

Un análisis multivariable mostró que las probabilidades de vigilancia activa aumentaron con la edad (OR 1.43 por década, IC 95% 1.39-1.47, P<0.001) y con el año de diagnóstico más reciente (OR 1.21 por año, IC 95% 1.21-1.22, P<0.001). Los factores asociados con probabilidades disminuidas de vigilancia activa fueron raza negra o afroamericana (OR 0.95 vs blanca, IC 95% 0.90-0.99, P<0.001), etnicidad hispana o latina (OR 0.85 vs no hispano, IC 95% 0.76-0.95, P=0.003), GG2 versus GG1 (OR 0.13, IC 95% 0.12-0.13, P<0.001), índice de privación del área (OR 0.97 por cuartil, IC 95% 0.95-0.99) y mayor porcentaje de núcleos de biopsia con resultado positivo (OR 0.88 por decil, IC 95% 0.87-0.89, P<0.001).

Vigilancia activa factible incluso en entornos limitados

Aunque el estudio se llevó a cabo en un sistema de salud integrado grande, la adherencia a componentes clave del monitoreo de la enfermedad puede hacer que la vigilancia activa sea factible en entornos clínicos con recursos más limitados que el VAHCS, dijo la coautora Grace Lee, MD, también de UCSF.

«Con la salvedad de que la vigilancia activa puede ser personalizada para cada paciente dependiendo de sus factores de riesgo específicos, en general no se debe obtener PSA más de cada 6 meses (lo que se puede realizar en laboratorios locales/rurales) y la MRI/biopsia no debe realizarse con más frecuencia que una vez al año,» dijo Lee a MedPage Today. «Si los pacientes tienen biopsias negativas repetidas, la MRI/biopsia se puede espaciada aún más. Dado esto, es muy factible manejar a los pacientes bajo vigilancia activa incluso con recursos sanitarios limitados. Otra parte crítica de la vigilancia activa es asegurarse de que se realice una biopsia confirmatoria (después de la biopsia diagnóstica inicial) generalmente dentro de los 6-12 meses de la biopsia diagnóstica inicial.»

Disclaimer: Este artículo es solo para fines informativos y no debe interpretarse como consejo médico. Siempre consulte a un profesional de la salud para obtener diagnósticos y tratamientos personalizados.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/hematologyoncology/prostatecancer/122679