Una característica destacada del Congreso Anual de la American Psychiatric Association (APA) de este año fue que varios simposios fueron presentados por miembros del comité científico «DSM Futuro», el grupo encargado de modernizar el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) para adaptarse a un mundo de condiciones de salud mental en constante cambio.
Un simposio representativo incluyó presentaciones de cuatro miembros centrales: la presidenta del comité científico, Dra. Maria Oquendo, Ph. D. (directora de la Escuela de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, en Filadelfia, Estados Unidos, y expresidenta de la American Psychiatric Association), presentó la estructura general de las actividades del comité científico. El vicepresidente, Dr. Jonathan Alpert, Ph. D. (director del Departamento de Psiquiatría del Montefiore Medical Center y del Albert Einstein College of Medicine, en Nueva York, Estados Unidos), examinó algunas críticas al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales a lo largo de los años, y el miembro del comité científico Dost Öngür (profesor de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston, y editor de JAMA Psychiatry) revisó ideas en torno a los enfoques de la estructura diagnóstica del manual. El Dr. Nitin Gogtay (subdirector médico de la American Psychiatric Association) ofreció un breve análisis del proceso de la nueva revisión.
En esta revisión, destacaré algunos puntos planteados por estos ponentes y mi análisis de esas afirmaciones.
El persistente problema de validez del DSM
El Dr. Alpert identificó una serie de críticas a las ediciones del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en el pasado:
- Ser ateórico, con la consiguiente vaguedad respecto a las causas.
- Ser categórico y, por tanto, no capturar la dimensionalidad de algunas condiciones.
- Priorizar la fiabilidad sobre la validez.
- La comorbilidad como norma y no como excepción.
- La exclusión de biomarcadores.
Se supone que el próximo manual abordará algunas de estas críticas, como la incorporación de dimensionalidad y algunos biomarcadores. Me centraré en sus comentarios sobre la tercera crítica, que el próximo manual aparentemente no abordará: la falta de validez.
Validez significa verdad o realidad. Fiabilidad significa acuerdo sobre las definiciones. Las definiciones pueden ser verdaderas o falsas. Los diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales pueden ser fiables pero no válidos. Una cosa no implica la otra. El problema de la validez, señaló brevemente el Dr. Alpert, es que queremos ver lo que es «verdadero» en la naturaleza, o como algunos dicen, «dividir la naturaleza por sus articulaciones». Pero, dijo, «no sabemos cómo dividir la naturaleza».
¿Importa la verdad en el diagnóstico psiquiátrico?
¿Me permiten traducir lo que eso significa? Creo que una traducción sencilla es que el comité científico del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales está esencialmente reconociendo que nuestros diagnósticos pueden ser falsos, y que nuestra única respuesta es que no podemos hacerlos verdaderos porque no sabemos cómo llegar a la verdad. Personalmente no me gusta la repetición de este cliché sobre dividir la naturaleza por sus articulaciones, porque nos permite aparentar que no importa. Usemos otra expresión: encontrar la verdad. Si decimos que simplemente no podemos encontrar la verdad, ¿es eso aceptable? ¿Podemos entonces seguir adelante y definir cientos de diagnósticos psiquiátricos —con enormes implicaciones médicas y sociales— basándonos en el hecho de que no sabemos si son verdaderos?
No creo que esa postura sea defendible, y si traducimos el lenguaje del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales al lenguaje cotidiano, supongo que nuestros colegas del comité científico tomarían otro camino. Tendrían que admitir que la verdad importa al menos en cierta medida, y que algunos de nuestros diagnósticos son verdaderos en algún grado. En otras palabras: la validez importa. Y la afirmación ahora tendría que ser que sí tenemos acceso a algunas verdades en psiquiatría. Si es así, para usar el viejo e innecesario cliché, sí sabemos cómo dividir la naturaleza en algunos puntos. Por tanto, la validez importa, y la actitud de este comité científico —de que podemos dejarla de lado en gran medida— es difícil de defender. Es difícil de defender no solo científicamente, sino también éticamente, porque tenemos el deber de ofrecer al público la verdad en la medida en que la conocemos, y no de sugerir que la verdad no importa.
Cuando el consenso se impone a la ciencia
Un punto relacionado del Dr. Alpert fue que el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales suele ser criticado por basarse únicamente en la opinión de consenso, en contraposición a los datos científicos. Afirmó que, de hecho, la opinión de consenso se basa en datos científicos y que, por tanto, el manual no es diferente al resto de la medicina en ese sentido. Esto no es así. Se podrían proporcionar numerosos ejemplos, pero veamos solo algunos del actual edición del manual, publicado en 2013, en un congreso anterior en San Francisco al que también asistí.
A continuación, cuatro ejemplos en los que el consenso del manual se basó en cero datos científicos o fue activamente en contra de los datos científicos, y reflejó por tanto una opinión no científica.
El umbral de hipomanía: ¿por qué 4 días?
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-IV se introdujo el «episodio hipomaníaco» con un umbral de 4 días para los síntomas maníacos, frente a 1 semana para un «episodio maníaco» completo. No existía ninguna evidencia científica que respaldara los 4 días. Años después, le pregunté al Dr. Harold Alan Pincus de la American Psychiatric Association cómo se llegó a ese umbral. Me dijo que tenía que ser menos de 7 días para la manía, y que 1, 2 o 3 días parecía demasiado próximo a cero y, por tanto, demasiado breve. Cuatro días quedaba en el medio. En las décadas siguientes, ningún estudio ha encontrado jamás que 4 días sea un umbral válido; por el contrario, 2 a 3 días o menos ha demostrado ser más válido. Sin embargo, ningún comité científico del manual ha realizado siquiera este cambio menor, presumiblemente por razones no científicas (como la oposición de muchos médicos a «ampliar» el diagnóstico de trastorno bipolar).
Los trastornos de la personalidad y la revisión rechazada
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5, el grupo de trabajo sobre trastornos de la personalidad concluyó que 5 de los 9 diagnósticos de trastornos de la personalidad habían sido invalidados o carecían de datos de validez que los respaldaran; por el contrario, los rasgos dimensionales de la personalidad contaban con sólidos datos experimentales que los sustentaban. El subgrupo de trastornos de la personalidad recomendó eliminar esos cinco trastornos de la personalidad, así como añadir dimensiones de rasgos de personalidad probadas, como el neuroticismo, la extraversión y la apertura a la experiencia.
Algunos médicos de salud mental, encabezados por el fallecido Dr. John Gunderson, iniciaron una campaña de cartas a los dirigentes de la American Psychiatric Association, lo que llevó a la junta directiva de la asociación a vetar las recomendaciones del subgrupo de trastornos de la personalidad. Así, la lista actual de trastornos de la personalidad del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5 es casi idéntica a la propuesta en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-III, a pesar de que desde 1980 no existe evidencia de validez para la mayoría de esos criterios. Este resultado ha quedado documentado en la literatura científica revisada por pares.
Las características mixtas y la brecha de evidencia
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5, el concepto de «características mixtas» se añadió al trastorno depresivo mayor y al trastorno bipolar para reflejar los notables datos científicos que respaldan los «estados mixtos» que combinan síntomas maníacos y depresivos en los trastornos del estado de ánimo. El comité científico de trastornos del estado de ánimo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5 ignoró los datos científicos que respaldaban una variedad de definiciones de estados mixtos y decidió permitir características mixtas basadas en criterios de manía y depresión del manual «no superpuestos» (excluyendo así la irritabilidad y la agitación, que se encuentran entre las características más comunes de los estados mixtos según los datos de validez científica). No existían, ni existen, datos científicos que demuestren que esta definición no superpuesta sea válida, como demostró el Dr. Athanasios Koukopoulos en uno de sus últimos artículos publicados. Sin embargo, fue aceptada por encima de otras definiciones que contaban al menos con algunos datos de validez, lo que no puede decirse de la definición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5.
El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo y la política del diagnóstico
En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5, el diagnóstico de «trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo» se añadió en niños, basándose en el trabajo no replicado de un único grupo de investigación. Los líderes del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5 dejaron claro que esta definición tenía como objetivo disuadir a los médicos de diagnosticar trastorno bipolar en niños, un tema que había generado un gran debate y controversia en la década anterior. Existían, y existen, datos limitados de validez científica para el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, y ciertamente no más que los diversos estudios sobre la validez de otras formas de diagnosticar el trastorno bipolar en niños. Pero dado que el trastorno bipolar resultaba impopular entre muchos médicos, los líderes del manual decidieron dejar de lado los datos de validez que respaldan diversas definiciones de este trastorno en niños e introducir un diagnóstico completamente nuevo, que nunca había existido en siglos de investigación psiquiátrica (a diferencia de la manía, que fue descrita en niños y adolescentes durante al menos dos siglos).
No estoy seguro de cómo puede afirmarse que el consenso clínico del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales se basa en datos científicos a la luz de los ejemplos aquí presentados.
En el próximo artículo continuaré mi análisis de los argumentos formulados a favor del enfoque actual por parte del comité científico DSM Futuro.
El Dr. Nassir Ghaemi, máster en salud pública, es fundador de Psychiatry Letter y profesor de psiquiatría en la Facultad de Medicina de Harvard, Cambridge Health Alliance, en Boston. El Dr. Ghaemi también es empleado de Bristol Myers Squibb. Las opiniones aquí expresadas son propias y no reflejan necesariamente las de sus empleadores.
Disclaimer: Este contenido es informativo y no debe considerarse como consejo médico. Siempre consulte con un profesional de salud calificado para cualquier inquietud médica.
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