El agregar inmunoterapia al tratamiento estándar para el cáncer de vejiga no invasivo (NMIBC) logró una respuesta completa (RC) en más del 90% de los pacientes que habían rechazado la cistectomía para enfermedad de alto riesgo, mostró un pequeño estudio prospectivo.
Solo tres de 37 pacientes no presentaron una RC a los 6 meses con pembrolizumab (Keytruda) y bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Después de un seguimiento medio de 22 meses, ningún paciente había progresado a MIBC o desarrollado metástasis. Cuatro pacientes tuvieron recurrencia de grado alto. A los 12 meses, el 94% de los pacientes estaban libres de enfermedad y mantenían una vejiga intacta.
La mayoría de los pacientes experimentaron eventos adversos relacionados con el tratamiento (EART), incluidos eventos adversos inmunitarios severos (≥3) en una quinta parte de los pacientes, pero el perfil de seguridad fue consistente con estudios anteriores sobre la combinación de inmunoterapia y BCG, reportó Eugene Pietzak, MD, del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en Nueva York, en la reunión anual de la Asociación Americana de Urología (AUA).
«Creemos que nuestros hallazgos apoyan a pembrolizumab más BCG como una opción potencial que preserva la vejiga en pacientes cuidadosamente seleccionados que rechazan la cistectomía pero que están en muy alto riesgo de progresión con BCG solo,» dijo Pietzak.
La combinación de pembrolizumab y BCG se suma a un número creciente de regímenes que buscan un papel en el tratamiento del NMIBC de alto riesgo. En el último año, se han reportado tres ensayos aleatorios de fase III, cada uno involucrando un inhibidor diferente de PD-L1.
El ensayo CREST de sasanlimab y BCG cumplió el objetivo primario de mejorar la supervivencia libre de eventos (SLE) en comparación con BCG solo. El ensayo POTOMAC de durvalumab (Imfinzi) y BCG mostró una mejora significativa en la supervivencia libre de enfermedad, y una actualización reportada en la reunión de la AUA mostró una reducción en la recurrencia temprana. El ensayo ALBAN con atezolizumab (Tecentriq) y BCG no mostró una mejora en la SLE en comparación con BCG solo, llevando a los investigadores a concluir que «cualquier beneficio de la terapia checkpoint-BCG puede ser específico del contexto y del agente en lugar de un efecto de clase.»
Colectivamente, los tres ensayos aleatorios «sugirieron que la adición de un inhibidor de puntos de control inmunitario (ICI) a BCG puede reducir el riesgo de recurrencias no invasivas, pero con un riesgo sustancialmente aumentado de toxicidad asociada al tratamiento,» dijo Pietzak. Cuando se usa en una población relativamente no seleccionada, un ICI más BCG ofrece un equilibrio beneficio-riesgo subóptimo para la mayoría de los pacientes con NMIBC.
A diferencia de los ensayos de fase III, el presente estudio de fase II se centró en pacientes con NMIBC de «muy alto riesgo», T1 más carcinoma in situ. Esa categoría se encuentra al final del espectro de riesgo de NMIBC y se comporta más como MIBC, incluido un riesgo aumentado de subestadiado y potencial para albergar micrometástasis. Los tres ensayos aleatorios inscribieron pocos pacientes en la categoría de muy alto riesgo, y el brazo de control de BCG en los estudios tuvo bajas tasas de progresión de enfermedad, dijo Pietzak.
La mayoría de las guías clínicas recomiendan la cistectomía de inmediato como el tratamiento preferido para el NMIBC T1 de muy alto riesgo. Sin embargo, la cistectomía representa un tratamiento excesivo para el 50-75% de los pacientes y BCG solo representa un tratamiento insuficiente para el 25-50%.
«Por lo tanto, hay una necesidad importante no satisfecha de una estrategia de tratamiento que equilibre mejor los riesgos de tratamiento excesivo y tratamiento insuficiente,» dijo Pietzak.
Si agregar un ICI a BCG logra ese equilibrio sigue siendo incierto después de los tres ensayos aleatorios, añadió.
Los pacientes elegibles para el ensayo de fase II no tenían exposición previa a BCG, tenían cáncer uroterial T1N0M0 de alto grado confirmado histológicamente con CIS concomitante, y al menos una característica adversa adicional. Se había recomendado la cistectomía inmediata en todos los casos, pero los pacientes se negaron.
El tratamiento consistió en IV pembrolizumab cada 6 semanas por un máximo de nueve dosis. La inducción intravesical de BCG comenzó 3 semanas después de la primera dosis de pembrolizumab, con dosis de mantenimiento posteriores de BCG a los 3, 6 y 12 meses.
El resultado primario fue la RC a los 6 meses. Una tasa de RC ≤50% se consideraría inadecuada para una mayor investigación, y una tasa ≥70% se consideró clínicamente significativa.
La población de pacientes tenía una edad media de 67 años, y los hombres representaron el 86% de los pacientes. Todos los pacientes tenían enfermedad T1 de alto grado y CIS, y 26 tuvieron CIS difuso o multifocal. Tres cuartas partes de los pacientes tenían al menos dos características adversas y la mitad tenía tres o más, siendo las más comunes el tamaño del tumor >3 cm, invasión extensa de la lamina propia, múltiples tumores T1, y invasión profunda de la lamina propia.
El ensayo cumplió el objetivo primario, mostrando una tasa de RC clínica del 92% a los 6 meses. Las cuatro recurrencias de grado alto consistieron en dos casos de T1 de grado alto recurrente y uno cada uno de CIS/Tis de vejiga y CIS de uretra prostática. Dos pacientes se sometieron a cistectomía, uno por recurrente T1 de grado alto y el otro por fístula pubovesical.
Los EART de cualquier grado más comunes fueron fatiga (35%), erupción (32%), prurito (27%), hipotiroidismo (22%) y aumento de enzimas hepáticas (19%). Doce pacientes tuvieron EART de grado ≥3, siendo los más comunes las enzimas hepáticas elevadas (n=5 pacientes) y prurito (n=2).
Pietzak reconoció las limitaciones del estudio más allá del pequeño número de pacientes y el diseño no aleatorizado: generalizabilidad limitada (realizado en un centro de alto volumen con un equipo multidisciplinario especializado en cáncer de vejiga), falta de biopsia post-tratamiento obligatoria para confirmar la respuesta y ninguna evaluación de los resultados informados por los pacientes.
Descargo de responsabilidad: Este contenido es solo para fines informativos y no sustituye el consejo médico profesional, el diagnóstico o el tratamiento. Siempre busque el consejo de su médico u otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener con respecto a una condición médica.
Fuente: https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/aua/121305
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