Resumen
La fibrilación auricular no valvular es una arritmia cuya prevalencia aumenta con el envejecimiento, afectando de forma particular a las personas mayores de ochenta años. En este grupo etario, la presencia de múltiples enfermedades crónicas como la insuficiencia renal, la insuficiencia cardíaca, la fragilidad, la polifarmacia y los trastornos cognitivos contribuye a elevar tanto el riesgo de eventos tromboembólicos como el riesgo de hemorragias graves. Estos factores complejizan la toma de decisiones clínicas y exigen un enfoque terapéutico individualizado. Desde el punto de vista fisiopatológico, el envejecimiento provoca alteraciones estructurales y eléctricas en el corazón, entre ellas una pérdida progresiva de la inervación y una remodelación tisular que favorece la aparición de arritmias. Estas transformaciones se agravan en contextos de infarto previo y enfermedad renal crónica, donde además se altera la función plaquetaria y se incrementa la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que predispone a microhemorragias cerebrales.
Las escalas tradicionales utilizadas para estimar el riesgo de trombosis y sangrado, como las de evaluación del riesgo embólico y del riesgo hemorrágico, muestran una capacidad predictiva limitada en adultos mayores con fragilidad y múltiples comorbilidades. Por ello, se ha propuesto integrar herramientas más específicas como el índice de fragilidad acumulada o el índice de comorbilidad de Charlson, así como adoptar modelos de evaluación de riesgo dinámicos que se ajusten a la evolución clínica del paciente. En cuanto al tratamiento, los anticoagulantes orales directos han demostrado superioridad frente a los antagonistas de la vitamina K, con menor riesgo de hemorragia intracraneal y sin necesidad de control del índice internacional normalizado. Las guías clínicas internacionales recomiendan su uso preferente, siempre bajo un abordaje integral que incluya seguimiento clínico, educación al paciente, monitorización de parámetros terapéuticos y coordinación multidisciplinaria. Este enfoque es esencial para garantizar la seguridad y eficacia del tratamiento anticoagulante en adultos mayores con fibrilación auricular no valvular.
Introducción
La fibrilación auricular no valvular (FANV) representa una de las arritmias más frecuentes en la población geriátrica, caracterizándose por un ritmo cardíaco irregular y, con frecuencia, acelerado. Esta condición se asocia con un riesgo considerable de eventos embólicos, como el accidente cerebrovascular isquémico y la embolia sistémica, lo cual la convierte en un problema clínico de alta relevancia en adultos mayores. En este grupo etario, el riesgo de accidente cerebrovascular se incrementa significativamente debido a la combinación de cambios estructurales en el corazón relacionados con la edad y la presencia frecuente de comorbilidades. Frente a ello, el tratamiento con anticoagulantes orales ha demostrado ser eficaz para reducir el riesgo tromboembólico. No obstante, también conlleva un aumento en el riesgo de hemorragias, particularmente de tipo mayor, lo que plantea un reto terapéutico que exige un delicado equilibrio entre eficacia y seguridad1,2.
Diversos estudios han documentado la alta prevalencia de fibrilación auricular no valvular en adultos mayores, especialmente en aquellos de 75 años o más, en quienes la carga de enfermedad cardiovascular es más alta1. La historia clínica previa de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio aumenta de manera importante el riesgo de recurrencia, lo cual subraya la urgencia de implementar estrategias de prevención eficaces en este subgrupo vulnerable2. En este contexto, la administración de anticoagulantes orales constituye el pilar del tratamiento preventivo. Sin embargo, su eficacia está estrechamente ligada al cumplimiento terapéutico, dado que una adherencia deficiente se ha asociado con un aumento en la incidencia de eventos cerebrovasculares y en la mortalidad general1.
El dilema terapéutico principal en el manejo del FANV en adultos mayores radica en contrapesar el riesgo de accidente cerebrovascular con el riesgo de hemorragia. Si bien la anticoagulación reduce de manera significativa la incidencia de eventos isquémicos, también incrementa la probabilidad de complicaciones hemorrágicas, incluyendo la temida hemorragia intracraneal3. En los últimos años, la introducción de los anticoagulantes orales directos ha ofrecido una alternativa más segura en comparación con la warfarina, mostrando una menor tasa de hemorragias mayores, incluso en pacientes con antecedentes de eventos cerebrovasculares2. A pesar del riesgo de sangrado, el balance clínico neto de los anticoagulantes sigue siendo favorable para su uso en pacientes mayores de alto riesgo, dado que los beneficios en la reducción de eventos tromboembólicos superan a las posibles complicaciones hemorrágicas4.
El objetivo de este artículo de revisión es analizar la eficacia, seguridad y consideraciones clínicas del uso de anticoagulantes orales en pacientes mayores de 80 años con fibrilación auricular no valvular, evaluando el balance entre el riesgo de accidente cerebrovascular y el riesgo de hemorragia, con el fin de proporcionar recomendaciones basadas en evidencia para una anticoagulación individualizada y segura en esta población vulnerable.
Daniela Quirós Trejos, Médico General, en DRIPSS Brunca. Heredia, Costa Rica.
María Rebeca Sánchez Calderón, Médico General, en Hospital Dr. Maximiliano Peralta Jiménez. Cartago Costa Rica
Alexandra Mora Quirós, Médico General, en Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Costa Rica.
Jean Carlo Sibaja Reyes, Médico General, en COOPESAIN R.L. San José, Costa Rica.
Katharine Espinoza Juárez, Médico General, en Hospital la Anexión. Guanacaste, Costa Rica.
Daniela Consumi Cordero, Médico General, Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica.
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