Técnicas de anestesia regional Eco guiadas como una alternativa a la epidural en cirugía torácica pediátrica: una revisión narrativa de la literatura.

Resumen

El manejo del dolor posoperatorio en cirugía torácica pediátrica sigue siendo un desafío clínico, debido a las limitaciones y riesgos de la analgesia peridural torácica, tradicionalmente considerada el estándar de oro. Esta revisión narrativa evaluó técnicas alternativas de anestesia regional, analizando 39 artículos relevantes tras una búsqueda exhaustiva. Se observó una tendencia creciente hacia el uso del bloqueo del plano del erector de la espina (ESPB) y el bloqueo paravertebral (PVB) en procedimientos como toracotomías, esternotomías, corrección de escoliosis y reparación de pectus excavatum. El ESPB se destacó como una técnica segura, eficaz y versátil, asociada a menor uso de opioides, menos efectos adversos y mejor control del dolor agudo. También, se mencionó su integración en protocolos ERAS y la utilidad del ultrasonido para mejorar su ejecución. A pesar de las limitaciones metodológicas, como la falta de ensayos aleatorizados pediátricos, el ESPB surge como alternativa prometedora en anestesia regional pediátrica.

• Introducción

El manejo del dolor posoperatorio en cirugía torácica pediátrica representa un desafío clínico, determinado por factores anatómicos, fisiológicos y emocionales propios de la población infantil, así como por la intensidad del dolor generado por procedimientos como la toracotomía o la cirugía video asistida. El control inadecuado del dolor interfiere con la mecánica respiratoria, dificulta el aclaramiento de secreciones y aumenta la incidencia de complicaciones posoperatorias, tales como atelectasias, neumonía, hipoventilación y retardo en la recuperación funcional[1]. A ello se suman consecuencias como el dolor persistente o la sensibilización central, lo que refuerza la necesidad de estrategias analgésicas eficaces y seguras.

La analgesia epidural torácica es considerada el estándar de oro para el manejo del dolor en cirugías torácicas mayores, por su capacidad de proporcionar analgesia continua, segmentaria y eficaz en estructuras somáticas y viscerales, particularmente en pacientes adultos. No obstante, su aplicación en población pediátrica enfrenta limitaciones clínicas y técnicas relevantes. Entre ellas, destacan las particularidades anatómicas infantiles, como un espacio epidural más estrecho y una menor distancia piel-epidural, que dificultan la identificación del espacio correcto y aumentan el riesgo de punción dural accidental, inyección intravascular o bloqueo espinal total[2]. A esto se suma la inestabilidad en la fijación del catéter, especialmente en lactantes, donde actualmente se recomienda su tunelización subcutánea para mejorar la estabilidad y reducir el riesgo de infección[3],[4]. Además, este tipo de analgesia exige monitoreo continuo en unidades de cuidado intermedio o intensivo, debido al potencial de eventos adversos como hipotensión secundaria al bloqueo simpático, bloqueo motor no deseado que interfiera con la movilización posoperatoria, retención urinaria, náuseas, vómitos, prurito, y complicaciones más graves como hematomas epidurales o infecciones neuraxiales, en especial en pacientes inmunocomprometidos u oncológicos[5],[6].

Debido a esto, se ha producido un cambio progresivo hacia el uso de técnicas regionales periféricas ecoguiadas, en particular los bloqueos interfasciales torácicos, que ofrecen una alternativa segura, reproducible y clínicamente efectiva en pediatría[2]. Entre ellos se incluyen el bloqueo del plano del músculo erector de la espina (ESPB), el bloqueo paravertebral torácico (PVB), el bloqueo del plano del serrato anterior (SAPB) y los bloqueos intercostales multisegmentarios[7]. En este contexto, se ha consolidado el paradigma de la analgesia multimodal, promovido activamente por guías clínicas como PROSPECT (Procedure-Specific Postoperative Pain Management) y Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), las cuales recomiendan combinar bloqueos periféricos con fármacos no opioides con mecanismos de acción complementarios, con el fin de potenciar el efecto analgésico, reducir la exposición a opioides, y mejorar la recuperación funcional[8],[9].

Dentro del enfoque multimodal de los programas de Recuperación Mejorada Tras Cirugía (ERAS), se ha promovido la integración de bloqueos regionales periféricos ecoguiados, en conjunto con adyuvantes farmacológicos no opioides. El uso de antiinflamatorios no esteroidales, paracetamol y corticosteroides como la dexametasona ha demostrado mejorar el control del dolor y reducir eventos adversos posoperatorios como náuseas o vómitos[7],[10]. Asimismo, agentes como la ketamina en dosis subanestésicas y la dexmedetomidina han sido utilizados como coadyuvantes intraoperatorios con resultados favorables en analgesia torácica pediátrica, especialmente en cirugía videoasistida (VATS)[11]. Aunque otras sustancias como la metadona, la lidocaína intravenosa o el sulfato de magnesio han sido exploradas en contextos específicos, su uso permanece limitado a protocolos individualizados, con recomendaciones más conservadoras en menores de un año[6],[12].

El objetivo de esta revisión narrativa fue explorar y sintetizar la evidencia disponible sobre el uso de bloqueos regionales guiados por ecografía, alternativa a la epidural en el contexto de cirugía torácica pediátrica no cardíaca, con énfasis en el bloqueo del plano del músculo erector de la espina (ESPB). Se analizaron su eficacia analgésica, aplicabilidad clínica, ventajas comparativas frente a otras técnicas y limitaciones metodológicas reportadas en estudios recientes, considerando distintos subgrupos etarios y tipos de procedimientos quirúrgicos. Esta revisión también buscó aportar recomendaciones orientadas a la práctica clínica y sugirió líneas de investigación futuras en anestesia regional pediátrica.

María Paz Cabezas1*, Alba Flechas2,3, Bruno Caracci2,4, Manuela Iweins2,5

1 Residente de Anestesiología, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.

2 Profesor Asociado Auxiliar, Cátedra de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile.

3 Médico Anestesiólogo, Hospital Gustavo Fricke. Viña del Mar, Chile.

4 Médico Anestesiólogo, Hospital for Sick Children. Toronto, Canadá.

5 Médico Anestesiólogo, Hôpital Necker Enfants Malades. Paris, Francia

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