Significant Trial Findings on DOACs for Lower-Risk Atrial Fibrillation Patients

Resultados del ensayo

Nuevos datos aleatorizados sugieren que la anticoagulación oral es beneficiosa para pacientes de bajo riesgo con fibrilación auricular (Afib), según los investigadores.

Entre los pacientes con Afib y un factor de riesgo tromboembólico en el ensayo SINGLE-AF, la terapia con anticoagulantes orales directos (DOAC) redujo el riesgo de eventos cardiovasculares compuestos a 24 meses en comparación con la ausencia de anticoagulación (0.5% vs 1.5%, HR 0.31, IC 95% 0.10-0.94).

El ensayo SINGLE-AF es, por lo tanto, el primer ensayo aleatorizado que respalda el beneficio clínico de la terapia con DOAC en estos pacientes. Esto fue comentado por Boyoung Joung, MD, de la Universidad de Yonsei en Seúl, Corea, durante la reunión de la Sociedad Europea de Cardiología, celebrada este año en Múnich, Alemania.

No obstante, el estudio registró muy pocos eventos del objetivo primario, con una incidencia anual de accidente cerebrovascular de solo 0.6% sin anticoagulación y 0.15% con DOACs, lo que lleva a los autores a sospechar que los resultados pueden sobrestimar la magnitud real del beneficio de los DOACs en el contexto de riesgo intermedio.

Tasas de eventos

Las bajas tasas de eventos también resultaron en resultados inconclusos respecto a los componentes individuales del objetivo primario:

• El accidente cerebrovascular mostró un beneficio numérico: 0.3% con DOACs vs 1.1% sin (HR 0.30, IC 95% 0.08-1.08).
• La embolia sistémica (0 vs 0.1%) y la hemorragia mayor (0.3% vs 0.5%) ocurrieron a tasas similares entre los grupos de DOAC y control.
• No se registraron muertes por causas cardiovasculares en ninguno de los grupos.

“Dado el número inferior al esperado de eventos del objetivo final, la precisión del efecto de tratamiento estimado es limitada, y estos hallazgos deben interpretarse con cautela”, advirtieron Joung y sus colegas en su manuscrito, publicado simultáneamente en el New England Journal of Medicine.

Uso de DOACs en pacientes de bajo riesgo

Los DOACs son la terapia de primera línea establecida para personas con Afib que tienen dos o más factores de riesgo para accidente cerebrovascular (puntaje CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres y ≥3 en mujeres). Sin embargo, su uso es limitado en pacientes de bajo riesgo debido al riesgo asociado de hemorragias gastrointestinales, que podría inclinar la balanza hacia más daño que beneficio.

“Los pacientes que reciben DOACs o antagonistas de la vitamina K tienen un riesgo aumentado de hemorragia, con un 60 a 100% más de hemorragias graves que los pacientes que no reciben anticoagulación o terapia antiplaquetaria, respectivamente. Por lo tanto, la decisión de iniciar o continuar la anticoagulación debe sopesar el riesgo de hemorragias inducidas por el tratamiento contra el beneficio de la prevención de accidentes cerebrovasculares con anticoagulación oral”, explicó Paulus Kirchhof, MD, del Centro Cardiaco y Vascular de la Universidad de Hamburgo, en un editorial acompañante.

En ausencia de un ensayo riguroso, las guías de EE.UU. actualmente dan a la terapia con DOAC una indicación modesta de clase IIa para personas de riesgo intermedio con Afib (puntaje CHA₂DS₂-VASc de 1 en hombres y 2 en mujeres).

Población del estudio

El ensayo SINGLE-AF reclutó a esta población de pacientes, es decir, hombres y mujeres con Afib y solo un factor de riesgo CHA₂DS₂-VASc (más allá del sexo femenino): insuficiencia cardíaca (o LVEF de 40% o por debajo), hipertensión, edad de 65 años o más, diabetes, accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, o enfermedad vascular.

“Tomada dentro del contexto de los resultados del ensayo SINGLE-AF, el uso de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular y un solo factor de riesgo para accidente cerebrovascular puede ser alentado. En pacientes con una carga baja de fibrilación auricular, puede preferirse no iniciar terapia”, comentó Kirchhof.

Mirando al futuro, también hay interés en asundexian y otros inhibidores del factor XI en desarrollo, ya que estos muestran promesas de ser anticoagulantes más seguros para la población de Afib de riesgo intermedio debido a su desacoplamiento de la trombosis y la hemostasia.

“Es probable que en los próximos años emerjan opciones de tratamiento adicionales para pacientes con un solo factor de riesgo para accidente cerebrovascular, incluyendo la reducción terapéutica de la carga de fibrilación auricular y nuevas terapias antitrombóticas”, según Kirchhof.

El ensayo SINGLE-AF fue un ensayo multicéntrico abierto llevado a cabo en Corea del Sur de 2020 a 2023. Los participantes elegibles eran pacientes con Afib y un puntaje CHA₂DS₂-VASc de 1 para hombres y 2 para mujeres.

Los investigadores aleatorizaron a 1,803 individuos a terapia con DOAC o sin anticoagulación.

Este grupo tenía una edad media de 60.4 años y el 23.7% eran mujeres. Los puntajes CHA₂DS₂-VASc resultaron en un promedio de 1.3; los puntajes HAS-BLED fueron una mediana de 0 y media de 0.5. La Afib fue en su mayoría paroxística para este grupo (71.8%). La mediana del tiempo desde el diagnóstico de Afib fue de 21 meses.

El DOAC más utilizado fue apixaban 5 mg (Eliquis; 67.4%), seguido por rivaroxabán 20 mg (Xarelto; 14.1%) y rivaroxabán 15 mg (13.9%).

Los pacientes asignados a DOACs recibieron la dosis completa en el 81.6% de los casos y una dosis reducida en el resto.

La terapia antiplaquetaria se utilizó en 0.4% de los pacientes en el grupo de DOAC y en el 36.5% de los controles.

Según el equipo de Joung, el seguimiento alcanzó una mediana de 730 días y ocurrieron eventos adversos graves en el 8.9% y 9.3% de los grupos de DOAC y sin anticoagulante, respectivamente. El evento adverso grave más común fue la hospitalización relacionada con la Afib (34 vs 15 eventos).

Los autores del estudio advirtieron que, aunque el ensayo SINGLE-AF empleó una evaluación de resultados cegada, su diseño abierto puede haber introducido algún sesgo. Los resultados también tienen una generalizabilidad desconocida más allá de una población de Asia Oriental.

Nota de descargo de responsabilidad: Este contenido está destinado únicamente a fines informativos y no debe considerarse un consejo médico. Siempre consulte a un profesional de la salud para obtener asesoramiento sobre tratamientos y medicamentos.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/esc/122807