En enero, Jeff La Marca recibió una receta para el popular medicamento para la pérdida de peso tirzepatida (Zepbound). Sin embargo, no podía costear el precio mensual de $750.
Posteriormente, Medicare lanzó un programa piloto de 18 meses que ofrece medicamentos GLP-1 a algunos asegurados por solo $50 al mes. La Marca pensó que finalmente podría permitirse el medicamento.
“Pensé, ‘Gracias a Dios, hay un camino'”, dijo La Marca, quien vive en Basking Ridge, Nueva Jersey, y ha intentado numerosas dietas y regímenes de ejercicio.
Pero la celebración del hombre de 68 años fue de corta duración.
Su aplicación para el programa piloto fue denegada.
La Marca padece apnea obstructiva del sueño severa, una de las varias condiciones que excluyen a los pacientes del programa Bridge de $50 al mes. La notificación no indicó por qué fue rechazado. Él cree que si no tuviera ese diagnóstico, calificaría debido a su peso.
“Soy obeso, mórbidamente obeso, con un IMC de 42. Tuve una cirugía de corazón cuádruple. Estoy en riesgo de accidente cerebrovascular. Soy prediabético. Y, sin embargo, no puedo obtenerlo. Estoy furioso”, dijo.
Una Solución Temporal para una Brecha de Largo Plazo
Aproximadamente uno de cada cinco adultos estadounidenses ha tomado un medicamento GLP-1, y la mayoría de ellos, incluidos los asegurados, afirma que los medicamentos son difíciles de costear. La ley federal ha impedido durante mucho tiempo que Medicare cubra medicamentos recetados únicamente para la pérdida de peso, razón por la cual el programa de puente GLP-1 de Medicare generó tanto interés al lanzarse en julio.
Este es un programa piloto a corto plazo en el que Medicare está ofreciendo cobertura de tres GLP-1 para la pérdida de peso y su manejo, para evaluar si esto ahorraría dinero a Medicare más adelante. Los pacientes elegibles deben estar inscritos en Medicare Parte D, una cobertura de medicamentos recetados que se añade a Medicare. Aunque las personas deben tener un seguro de Parte D para calificar, la solicitud de preautorización no pasa por el asegurador; en cambio, se presenta a un sistema separado gestionado por un contratista de CMS.
El piloto incluye semaglutida (Wegovy), la formulación KwikPen de tirzepatida y el medicamento oral orforglipron (Foundayo).
Bajo este piloto, muchos beneficiarios de Medicare con un índice de masa corporal de 35 o más —el rango superior de obesidad— califican para la cobertura de uno de esos medicamentos, si se prescribe. Aquellos que son elegibles, pero tienen un IMC de 27 a 34, pueden calificar si también padecen ciertas condiciones de salud, como prediabetes o enfermedad cardiovascular.
Sin embargo, escondido en la letra pequeña se encuentra una distinción que está complicando la situación de pacientes como La Marca: El precio de $50 bajo el programa Bridge se aplica únicamente a las personas que utilizan el medicamento únicamente para la pérdida de peso. Aquellos que tienen una condición médica calificada que la FDA ha aprobado para tratar con GLP-1, como la diabetes tipo 2 o apnea obstructiva del sueño moderada a severa, son en cambio devueltos a su plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D, lo que puede requerir copagos de cientos de dólares al mes por los GLP-1.
“El programa de Bridge fue diseñado para apuntar a aquellas personas que no pueden obtener cobertura de GLP-1 a través de Parte D pero se beneficiarían de tomar uno para la pérdida de peso”, dijo Juliette Cubanski, PhD, MPH, quien dirige el Programa de Política de Medicare en KFF, una organización sin fines de lucro de información sobre salud.
El costo para Medicare de subsidiar los medicamentos dependerá en gran medida de cuántas personas utilicen el programa, y el gobierno federal no ha publicado una estimación.
Cubanski ha estimado que 3.8 millones de personas califican y que, si una cuarta parte de ellas se inscriben en Bridge y permanecen en tratamiento durante los 18 meses del programa, costará a Medicare aproximadamente $3.3 mil millones. Si se inscriben tres cuartas partes, los costos podrían ascender a $10 mil millones.
Si el gobierno expandiera el programa para incluir a los adicionales 5.9 millones de personas que tienen sobrepeso y que ya son elegibles para la cobertura de GLP-1 a través de Medicare Parte D, esto añadiría miles de millones más al costo del programa.
Las primeras semanas de la demostración han sido positivas, y la mayoría de las solicitudes de autorización previa se han completado en menos de 12 horas, dijo el portavoz de CMS, Timothy Foster.
“Esto ha permitido a miles de beneficiarios elegibles acceder a medicamentos GLP-1 para la pérdida de peso en farmacias de todo el país”, dijo Foster.
GLP-1s No Están Cubiertos
Los pacientes como La Marca se encuentran en una situación complicada, calificados para la cobertura de Parte D de un GLP-1, pero enfrentando un costo compartido mucho más alto.
“‘Cobertura’ no siempre significa ‘asequible'”, dijo el médico de atención primaria Taylor Lacy, MD, quien se describe como una “gran defensora” de los GLP-1 y practica en Sunflower Medical Group en Roeland Park, Kansas.
El programa de Bridge está dejando atrás a los pacientes con la mayor necesidad médica, dijo. Señaló que muchos pacientes de Medicare ya deben navegar por la autorización previa y pasar meses tratando tratamientos alternativos, a menudo más baratos, un proceso conocido como terapia escalonada, antes de finalmente obtener la aprobación —solo para llegar al mostrador de la farmacia y descubrir que sus copagos de GLP-1 les costarán entre $200 y $600 al mes, si no más.
Los investigadores que estudian cómo los aseguradores de Medicare cubren los GLP-1 han encontrado que los beneficiarios han enfrentado incrementos en los costos de bolsillo y que casi todos los planes ahora requieren autorización previa, lo que puede hacer que obtener los medicamentos sea más difícil.
Chris Bond, un portavoz de la asociación comercial de la industria de seguros AHIP, culpó a los precios de los fabricantes de medicamentos, “que ellos establecen y solo ellos pueden reducir”.
El asegurador de La Marca se negó a responder preguntas específicas sobre su caso.
Esperando Respuesta
Por ahora, la receta de GLP-1 de La Marca permanece sin llenarse. El diagnóstico de apnea del sueño severa que ayuda a establecer su necesidad médica es también lo que lo excluye del programa de descuento que haría que el costo estuviera al alcance de su bolsillo.
Mientras reflexionaba sobre sus apelaciones y los puntos muertos, La Marca hizo una pausa, sus ojos llenándose de lágrimas de frustración.
“Esta es ahora mi búsqueda, porque es mi única oportunidad de mejorar mi salud”, dijo. “Es lo único que queda. He intentado de todo.”
Nota de descargo de responsabilidad: Este artículo es solo para fines informativos y no sustituye el consejo médico profesional. Siempre consulte a un médico o a otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener sobre una condición médica.
Fuente: https://www.medpagetoday.com/publichealthpolicy/medicare/122747
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