DOACs Show Promise Post-TAVR, But Caution Necessary

En un cambio con respecto a otros ensayos de reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVR, o TAVI), la terapia con anticoagulantes orales directos (DOAC) pareció prevenir de manera segura la trombosis subclínica de las valvas en ACASA-TAVI, aunque no de manera convincente como para cambiar las prácticas actuales.

Resultados del estudio ACASA-TAVI

Entre las personas asignadas aleatoriamente a la monoterapia con DOAC, la incidencia de engrosamiento de las valvas hipointensamente atenuadas a los 12 meses (HALT; detectado en una tomografía computarizada cardíaca) fue del 16.2%, una reducción significativa del 28.6% en aquellos que recibieron aspirina u otro antiplatelet. El análisis mostró un riesgo relativo de 0.55 (IC del 95%: 0.37-0.82, P=0.004 para superioridad). Además, donde se observó HALT, el grado de afectación de las valvas fue numéricamente más alto en el grupo de antiplatelet en comparación con el grupo de DOAC.

Consideraciones de seguridad

El enfoque con DOAC mostró resultados tranquilizadores en relación con eventos de sangrado, eventos tromboembólicos y muertes por todas las causas a los 12 meses (7.5% frente a 10.6%, P<0.001 para no inferioridad). Sin embargo, este análisis de seguridad se basó en números de eventos más bajos de lo esperado en un ensayo de 360 personas, lo que hace que no se deba interpretar como definitivo.

El Dr. Øyvind Lie, del Hospital Universitario de Oslo, enfatizó que la monoterapia con anticoagulantes puede ser beneficiosa después de TAVI en pacientes seleccionados, sugiriendo que los resultados pueden informar estrategias futuras de tratamiento antitrombótico.

Dudas persistentes sobre los DOACs

Sin embargo, ensayos mayores han encontrado previamente que el uso de DOAC después de TAVR no proporciona beneficios y puede incluso ser perjudicial, lo que ha dejado a muchos pacientes con terapia antiplatelet única (SAPT), como aspirina. Además, muchos permanecen escépticos sobre si la HALT afecta realmente la durabilidad de la válvula a largo plazo o los resultados clínicos.

Las pautas clínicas actuales desalientan fuertemente la anticoagulación en pacientes sin una indicación independiente.

El ensayo NOTION-4, presentado junto con ACASA-TAVI, generó más dudas sobre si los DOAC representan una estrategia viable para prevenir coágulos después de TAVR.

En este ensayo, donde 352 personas fueron aleatorizadas a SAPT de por vida o 3 meses de terapia con DOAC seguida de SAPT, el curso inicial de 3 meses con DOAC redujo HALT durante el tratamiento activo, aunque el beneficio desapareció 9 meses después al cambiar a SAPT. El riesgo combinado de mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular o sangrado mayor/severo a los 12 meses fue del 2.3% en el grupo de SAPT frente al 8.2% en el grupo de DOAC.

Estos hallazgos apoyan la recomendación actual de las pautas contra el uso rutinario de DOAC después de TAVR en pacientes sin indicaciones para la terapia anticoagulante.

Conclusiones

A pesar de los resultados del ACASA-TAVI y NOTION-4, la literatura sobre DOACs y TAVR sigue siendo “en general no concluyente”. Aunque los DOACs reducen efectivamente la HALT, no se ha demostrado de manera concluyente que mejoren los resultados clínicos. Se recomienda continuar con la terapia antiplatelet única como estrategia predeterminada mientras se optimiza la implantación del TAVR para reducir el riesgo de HALT.

ACASA-TAVI fue un ensayo aleatorizado y prospectivo realizado en tres centros noruegos de alto volumen. Los participantes tenían entre 65 y 80 años y se sometieron a un TAVR exitoso por estenosis aórtica severa. Se excluyeron aquellos con una indicación convencional para anticoagulación o terapia antiplatelet.

Los autores del estudio notaron desviaciones, interrupciones y cruces de tratamiento significativos. La elección del DOAC fue una decisión compartida entre el paciente y el médico tratante, permitiendo dosis estándar y reducidas. En el grupo de control, se utilizó aspirina como tratamiento estándar, y aquellos intolerantes a la aspirina pudieron ser tratados con clopidogrel.

Descargo de responsabilidad: Esta información no sustituye el consejo médico profesional. Consulte a su médico u otro proveedor de salud calificado con cualquier pregunta que pueda tener con respecto a una afección médica.

Fuente: https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/esc/122834